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講座名 ※

第14期青島広志駒込少年少女合唱団

チェックを入れてください。

令和6年度第13期団員でしたか？ ※

はい

いいえ

参加コース ※

キッズコース(2025年4月1日現在、4・5歳)

ジュニアコース(2025年4月1日現在、小学1年生～中学3年生)

お名前(フリガナ） ※

お名前(漢字) ※

性別 ※

男

女

新学年 ※

年中	年長	小学1年生	小学2年生	小学3年生	小学4年生
小学5年生	小学6年生	中学1年生	中学2年生	中学3年生

生年月日 ※

西暦年月日をスラッシュで区切って入力してください。例：2000/01/01

保育園・幼稚園・小学校・中学校等(所属名称) ※

保護者名(漢字) ※

郵便番号 ※

例：000-0000

住所 ※

電話番号 ※

数字とハイフン（半角）で入力してください。

メールアドレス ※

メールアドレス確認 ※

活動の記録(写真・映像)は、テレビ番組や財団ホームページ等の広報活動に使用致します。予めご了承下さい。 ※

確認しました。

録画禁止 ※

通常練習の様子を録画しないことに同意します。

公開禁止 ※

通常授業の動画や静止画を無断で、SNSにアップロードしないことに同意します。

コンサートの際に、ポスター・チラシにお子さんの名前を掲載してもよろしいでしょうか？(外部配布用) ※

掲載しても良い

掲載を希望しない

コンサートの際にプログラムにお子さんの名前を記載してもよろしいでしょうか？(来場者配布用) ※

掲載しても良い

掲載を希望しない

自由記入

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